ŽIADOSŤ  O ZABEZPEČENIE POSKYTOVANIA SOCIÁLNEJ SLUŽBY

1. Žiadateľ: .......................................................................................................................................................................................
priezvisko (rodné meno)	meno

2. Narodený: ..........................................................................................................................  ČOP................................................
deň, mesiac,  rok	miesto	okres

4. Bydlisko: ..................................................................................... PSC: ........................... Telefón: .............................................

5.Prechodný pobyt........................................................................... PSC: .......................... Telefón: .............................................

6. Štátna príslušnosť: .................................................................................................. národnosť: ..................................................

7. Rodinný stav (hodiace sa zaškrtnite): slobodný (á)	£	
ženatý, vydatá,	£	
rozvedený (á),	£	ovdovený (á),	£	
žije s druhom, družkou	£			
8. Forma sociálnej služby (hodiace sa zaškrtnite): terénna	£
pobytová	£

9. Druh sociálnej služby, na ktorú má byť žiadateľ posúdený(hodiace sa zaškrtnite): Opatrovateľská služba	£
Zariadenie opatrovateľskej služby	£

10. Deň začatia poskytovania opatrovateľskej služby : ...................................................................................................................

11. Rozsah - čas poskytovania opatrovateľskej služby : .................................................................................................................

12.Číslo právoplatného rozhodnutia o odkázanosti na sociálnu službu : ........................................................................................

13. Príjmové pomery žiadateľa:

a) Ak je žiadateľ dôchodca - druh dôchodku: ...............................................................................................................................

Číslo rozhodnutia: ............................................................(*príloha žiadosti)                mesačne  €UR ......................................

b) príjem zo závislej činnosti ............................................................................            mesačne €UR ...................................... c) príjem zo samostatnej zárobkovej činnosti ..................................................             mesačne €UR ...................................... d) dávky nemocenského poistenia  ..................................................................             mesačne €UR ...................................... e) dávky v nezamestnanosti .............................................................................             mesačne  €UR ...................................... f) prídavky na deti ............................................................................................             mesačne €UR ......................................
g) iné ................................................................................................................              mesačne €UR .....................................

14. Príjem pomery spoločne posudzovaných osôb ( manžel, manželka, rodičia, deti) za predchádzajúci kalendárny rok:

a) príjem zo závislej činnosti ............................................................................            mesačne €UR ...................................... b) príjem zo samostatnej zárobkovej činnosti ..................................................             mesačne €UR ...................................... c) dávky nemocenského poistenia  ..................................................................             mesačne €UR ...................................... d) dávky v nezamestnanosti .............................................................................             mesačne €UR ...................................... e) dôchodky .....................................................................................................             mesačne €UR ....................................... f) prídavky na deti ............................................................................................             mesačne €UR ......................................
g) iné ..................................................................................................................           mesačne €UR ......................................

15. Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu) :

Vyhlasujem, že všetky údaje v tejto žiadosti som uviedol podľa skutočnosti. Som si vedomý tohto, že nepravdivé údaje by mali za následok prípadné požadovanie náhrady vzniknutej škody, resp. trestné stíhanie.

Dňa: ................................................................................	.....................................................................................

čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
(zákonného zástupcu)

16. Zoznam príloh:
-	právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu vydané obcou alebo VÚC
-	potvrdenie o príjme za predchádzajúci kalendárny rok  - (napr. : rozhodnutie o výške dôchodku žiadateľa, potvrdenie
sociálnej poisťovne o výške dávky v nezamestnanosti, potvrdenie úradu práce o výške dávky v hmotnej núdzi, ...
a pod.)
-	potvrdenia o príjme spoločne posudzovaných osôb
-	doklady o majetkových pomeroch - (čestné vyhlásenie)
-	iné doklady, ktoré sú podkladom pre uzatvorenie zmluvy

Osobné údaje dotknutých osôb sa spracúvajú v súlade s NARIADENÍM EURÓPSKEHO PARLAMENTU A RADY (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) a so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Informácie o spracúvaní osobných údajov prevádzkovateľom sú vám plne k dispozícii na webovom sídle www.osobnyudaj.sk/informovanie, ako aj vo fyzickej podobe v sídle a na všetkých kontaktných miestach prevádzkovateľa.